Archivo mensual: julio 2011

Hipertensión Arterial Pulmonar e Hipertensión Pulmonar: dos padecimientos diferentes

Uno de los principales problemas a los que se enfrentan los pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) es que, debido a que padecen una enfermedad poco conocida, obtener un diagnóstico correcto y en un tiempo menor a dos años es muy complicado.  La HAP se puede confundir con otros padecimientos y esto ocasiona que los pacientes reciban el  tratamiento adecuado cuando la enfermedad ya esta avanzada, por eso consideramos importante esclarecer la diferencia entre Hipertensión Arterial Pulmonar, y otras causas de Hipertensión Pulmonar.

La Hipertensión Pulmonar es un síndrome, es decir, los pacientes que la padecen comparten síntomas y signos, pero el origen es diferente.

Tomemos como ejemplo la fiebre, cuando tenemos fiebre todos presentamos malestar general y aumento en la temperatura corporal, pero no todos tenemos fiebre por las mismas causas (infecciones, dolor etc).

 La Hipertensión Pulmonar se clasifica de acuerdo a sus causas, estas se agrupan de la siguiente manera: (acordado durante el 4º simposium mundial de Hipertensión Pulmonar celebrado en Dana Point, California)

 Grupo 1: Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP):

Se  llama Hipertensión Arterial Pulmonar al síndrome caracterizado por[TP1]    la restricción de flujo sanguíneo a través de la arteria pulmonar, lo que provoca un aumento en la resistencia vascular pulmonar y, como consecuencia, falla cardiaca derecha. La restricción de flujo sanguíneo se origina a partir de 3 fenómenos:

  1. Remodelación de las arterias pulmonares: las células que recubren el interior de los vasos pulmonares proliferan en forma desordenada.
  2. Trombosis en las arterias pulmonares: se forman coágulos que ocluyen el interior de estos vasos.
  3. Vasoconstricción de las arterias pulmonares: el diámetro de los vasos disminuye.

 Este grupo incluye:

HAP Idiopática (HAPI conocida anteriormente como hipertensión pulmonar primaria) que ocurre sin causa conocida.

HAP Familiar es una enfermedad hereditaria idéntica a la HAPI. Se estima que aproximadamente 10% de los casos que antes se diagnosticaban como HAPI se presentan en familias donde por lo menos otro miembro de la familia la padece.

HAP Asociada, es similar a la HAPI pero se asocia a la exposición a toxinas o a los efectos de otras enfermedades. Estas condiciones pueden incluir:

  • Enfermedades vasculares del colágeno (esclerodermia y lupus principalmente)
  • Enfermedades congénitas del corazón
  • Enfermedades crónicas del hígado
  • Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH)
  • Uso de drogas supresoras del apetito como la fenfluramina o la dexfenfluramina
  • Uso de cocaína, metanfetaminas y otras drogas ilegales
  • Hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido
  • Otras (telangiectasias hereditarias hemorrágicas, enfermedad del almacenamiento de glucógeno, etc)

Enfermedades venosas o capilares: enfermedad veno-oclusiva pulmonares, hemangiomatosis capilar pulmonar.

A partir del siguiente grupo, hablamos de otras causas de HP:

Grupo 2: Hipertensión Venosa Pulmonar (HVP)

La HVP es causada por enfermedades del lado izquierdo del corazón, como la enfermedad de la válvula mitral, o un ventrículo izquierdo que no trabaja adecuadamente. Esto puede aumentar la presión en la arteria pulmonar que puede ser severa en algunos casos y difícil de diferenciar de la HAP.

Grupo 3: Hipertensión Pulmonar asociada con desórdenes del sistema respiratorio y/o con hipoxia.

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
  • Enfermedad pulmonar intersticial
  • Desorden respiratorio del sueño
  • Enfermedades que cursan con hipoventilación alveolar
  • Anormalidades en el desarrollo
  • Exposición permanente a puntos geográficos altos

Grupo 4: Hipertensión Pulmonar debida a trombosis crónica y/o embolia.

  • Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares proximales
  • Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares distales
  • Embolismo pulmonar no trombótico (tumores, parásitos, materiales extraños)

Grupo 5: Diversos (enfermedades mucho más raras)

  • Sarcoidosis
  • Granuloma eosinofílico
  • Linfangioleiomiomatosis
  • Compresión de los vasos pulmonares (adenopatía, tumores, fibrosis mediastinitis)

Confirmando el diagnóstico

Para establecer un diagnóstico de HP, se realizan una serie de estudios que muestran cómo están funcionando el corazón y los pulmones de una persona. Estos estudios pueden incluir los siguientes:

  • Ecocardiograma (ultrasonido del corazón).
  • Electrocardiograma (una grabación de la electricidad del corazón).
  • Prueba de caminata de seis minutos.
  • Evaluación de la capacidad para realizar actividades cotidianas.

Si estos estudios muestran que una persona definitivamente padece HP, se pueden solicitar otras pruebas de diagnóstico para ayudar a identificar la causa de la misma:

  • Gammagrama pulmonar de ventilación / perfusión para eliminar la posibilidad de una embolia pulmonar (presencia de coágulos de sangre en las arterias pulmonares).
  • Tomografía computarizada para descartar anormalidades en los tejidos de los pulmones y en algunos casos, confirmar una embolia pulmonar.
  • Una prueba de función pulmonar para descartar una enfermedad en el tejido de los pulmones como puede ser enfisema o fibrosis pulmonar
  • Un estudio formal del sueño para eliminar la posibilidad de presentar una apnea del sueño
  • Estudios de laboratorio para descartar hepatitis, enfermedades del colágeno, VIH y otros padecimientos.
    • El único estudio que confirma el diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar es un cateterismo cardiaco, un estudio que se realiza en centros especializados, que mide directamente la presión en la arteria pulmonar.

Recordemos que la Hipertensión Arterial Pulmonar es una causa de hipertensión pulmonar,  es uno de los grupos menos conocidos, y por lo tanto es mal diagnosticada, los pacientes reciben tratamientos que no necesitan, privando a los pacientes de los beneficios que los tratamientos especificos podrían proporcionarles.

 La difusión de la enfermedad permitirá una mejor calidad de vida para nuestros pacientes y la gente que los acompaña.

Agradecemos a la Dra Paulina Ramírez Neria, al Dr Tomás Pulido Zamudio y Martha Arenas por compartirnos este artículo.


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Conoce los diferentes tipos de Psoriasis

Psoriasis en Placas

 Es la presentación más común de la enfermedad. Se manifiesta por placas con enrojecimiento de leve a muy severo, con escama gruesa de aspecto “yesoso” de pocos milímetros de tamaño, hasta abarcar zonas muy amplias de la piel. La forma de la lesione puede ser irregular o semejar mapas geográficos. Al rascarse o al raspar la placa con un elemento romo, se desprende la escama como la cera de una vela. Al continuar raspando y llegar a la base de la placa, se produce un sangrado fino llamado “signo de Auspitz” ò “roció sangrante”. Las lesiones tienen tendencia de ser muy parecidas en los dos lados del cuerpo, y a ubicarse en las regiones de extensión de las extremidades superiores e inferiores, y la región donde termina la columna. Asimismo en las zonas de roce o traumatismo aparecen lesiones reproduciendo el llamado “fenómeno de Koebner”. Las lesiones pueden presentarse en forma de anillo, circulo, encaje, etc. La piel cabelluda, uñas y mucosas pueden estar afectadas así como las articulaciones en un grupo variable de pacientes.

 Psoriasis de la Piel Cabelluda

 Implantación del cabello puede afectarse exclusivamente o bien unirse con lesiones faciales. Inclusive puede mezclarse con la dermatitis seborreica, otra enfermedad frecuente en la cara llamada “sebopsoriasis”.

 Psoriasis en Gotas

 Este tipo de Psoriasis es más frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Muchos pacientes presentan antes un episodio de infección en la garganta. Inicia preferentemente en tronco con placas eritematoescamosas circulares, no mayores de 5 mm; posteriormente pueden involucrarse los muslos, brazos y cara. Las lesiones tienden a persistir de dos a tres meses y a veces desaparecen espontáneamente. Muy ocasionalmente estas lesiones pueden aumentar de tamaño y persistir, y entonces la enfermedad toma el patrón de la forma crónica en placa con la que puede combinarse.

 Psoriasis Eritrodérmica

 Cuando la Psoriasis afecta más del 80% de la superficie corporal se le denomina Eritrodermia psoriásica. Los pacientes con esta variedad clínica pierden mucho calor por vaso dilatación generalizada, esto se puede traducir en descenso de la temperatura corporal. Se puede desarrollar aumento de volumen en piernas por vaso dilatación y pérdida de proteínas por la intensa descamación. Puede presentarse también aumento del trabajo del corazón y fallas hepática y renal.

 Psoriasis Pustulosa

 Es una forma rara de presentación, generalmente es precedida por otra variante como la Psoriasis en placas, invertida o flexural. Se puede presentar en formas localizada o generalizada y presentar diversos patrones clínicos.

 Psoriasis Pustulosa Localizada

 Puede ocurrir concurrentemente con Psoriasis en placas de presentación en tronco y muslos, frecuentemente posterior a la aplicación de un irritante o por rebote de crema con derivados de la cortisona.

 Psoriasis Pustulosa Exantemática

 Puede ocurrir posterior a una infección viral y consiste en aparición súbita de múltiples pústulas con Psoriasis en placas diseminada. No existen factores constitucionales ni tendencia a la recurrencia.

 Psoriasis Pustulosa Generalizada

 Consiste en una erupción generalizada súbita con eritema y pústulas cubiertas por una fina capa de escamas. La erupción dura varias semanas, puede tender a la eritrodermia y ser recurrente.

 Psoriasis Palmo-Plantar

 La afección en palmas y plantas puede ser realmente incapacitante, puede variar desde formas eritemato-escamosas a pustulares. Generalmente se presenta en forma bilateral con tendencia a la simetría. Puede presentar afección ungueal severa y asociarse a artritis psoriática

 Psoriasis Invertida ó Flexural

 Afecta principalmente los pliegues corporales, entre ellos los axilares, inguinales, interglúteo y umbilical. Generalmente se presenta con placas eritematosas con escama fina y bordes irritados. La Psoriasis del pene es frecuente y se puede asociar a la psoriasis inguinal.

 Psoriasis de las Uñas

 Aunque la afectación ungueal se relaciona frecuentemente con psoriasis articular, no es patognomónica de la enfermedad, sin embargo se pueden apreciar depresiones milimétricas en el lecho ungueal llamados “pozuelos” o “pits”, y forman el signo del “dedal” que puede afectar desde una hasta las 20 uñas.

 Psoriasis en Mucosas

 La afección en mucosas generalmente son inespecíficas. En México se reporta en el 8.5% de los pacientes, la mitad de ellos presentaron “lengua geográfica”. La psoriasis de la mucosa se reportò sólo en un paciente de 70 estudiados.

 Artritis Psoriásica

 Puede afectar del 10% al 35% de los pacientes con psoriasis, según se considere artritis psoriasica bien establecida o simple afectación articular con dolor o inflamación articular aislada. La artritis psoriasíca es generalmente considera una forma benigna de afectación articular aunque puede ser debilitante e incapacitante y requerir intervención quirúrgica. Se reconocen cinco patrones clínicos que se asocian con lesiones cutáneas

 Psoriasis y Embarazo

 La aparición de psoriasis durante el embarazo es más bien rara y posiblemente se dé sólo en pacientes con marcada predisposición genética. Las formas clínicas que se han reportado son las variedades pustulares principalmente.

En mujeres la artritis psoriásica tiende a aparecer en un 45% en la etapa de postparto o alrededor de la menopausia.

 Psoriasis y VIH

 La psoriasis ocupa el primer lugar entre las enfermedades inflamatorias crónicas en pacientes seropositivos, generalmente con la forma de placas, aunque pueden presentarse casos atípicos. Es mas frecuente la artritis psoriásica en pacientes con VIH. La aparición “di novo”, así como la exacerbación de la psoriasis parecen guardar relación con el agravamiento de la inmunosupresión.

El aspecto clínico puede comprender un amplio espectro de variantes, que van desde la dermatitis psoriasiforme, formas parecidas a la dermatitis seborréica o inclusive asociaciones posteriores con cuadros articulares y síndrome de Reiter. Pueden confluir al mismo tiempo dos o más variables clínicas. Se ve frecuentemente la afectación de mucosas y uñas. La presentación eritrodérmica en estos pacientes es particularmente grave, ya que es común el agregado de infecciones oportunistas con posteriores septicemias, en especial por Estafilococo dorado. La remisión espontánea de la psoriasis se presenta durante el último estadìo del SIDA. Los pacientes con esta asociación responden poco y mal a los tratamientos habituales.

Este artículo fue enviado por

Ricardo Navarro

Presidente de la Asociación Mexicana contra la Psoriasis

Vocero de la Red de Acceso

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Estudio de las enfermedades articulares y musculoesqueléticas

 

Por el Dr. Manuel Robles San Román

En esta ocasión me dirijo a todos ustedes para que conozcan un poco mas de cómo se debe estudiar a los pacientes que presentan algún tipo de alteración articular o de sus músculos, causados por cualquier tipo de padecimiento reumático.

Los síntomas del sistema musculoesquelético causan más de 315 millones de consultas externas cada año. Diversas encuestas nos indican que un porcentaje alto de la población mexicana ha sufrido de artritis o de algún otro trastorno articular. Debemos conocer que muchos de ellos son problemas que se autolimitan, por lo que se deben de conocer y se deben de saber tratar. Otros síntomas son el inicio de una enfermedad más grave, por lo que se deben hacer estudios más detallados y llegar a su diagnóstico rápidamente.

Los objetivos serian el llegar a un diagnóstico exacto, dar un tratamiento adecuado en tiempo y forma y evitar pruebas diagnósticas innecesarias.

Se debe localizar en donde se presenta la molestia, si está en la articulación o fuera de ella, si la causa es inflamatoria o no inflamatoria, cuantas articulaciones afecta a una o varias, si la  molestia es aguda o crónica y finalmente tener un diagnóstico adecuado para iniciar el tratamiento.

El paciente se debe de estudiar en forma ordenada y lógica; el médico le realizara una historia clínica completa, un examen físico detallado y de ser necesario se realizarán estudios complementarios. Con esto en la primera visita al médico sabremos si el problema es articular o no, si es un problema inflamatorio o no, si es un trastorno agudo o crónico y si es localizado o generalizado. Con éste enfoque y conociendo los padecimientos reumáticos (por lo que tiene que acudir al reumatólogo), se podrá realizar un diagnóstico adecuado.

LOCALIZACION ARTICULAR O NO ARTICULAR

Se debe de conocer si la alteración es a nivel de la articulación o no, lo cual se demuestra con una revisión física completa. Sabemos que la articulación se forma de la membrana sinovial, el cartílago articular, los ligamentos intraarticulares, la cápsula articular y el hueso yuxtaarticular.     Las estructuras no articulares comprende a los ligamentos extraarticulares, tendones, bolsas, músculos, hueso, nervios y piel.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS O NO INFLAMATORIAS

Los trastornos musculoesqueléticos suelen clasificarse como inflamatorio o no inflamatorio. Los primeros pueden ser infecciosos, provocado por cristales como la gota, de tipo inmunológico como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico, reactivos como la fiebre reumática. La inflamación se caracteriza por presentar los signos cardinales: enrojecimiento, aumento de volumen, calor y dolor, añadiendo hoy día lo que sería la limitación funcional. Por laboratorio podemos conocer si presenta inflamación por datos como es la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva o si presenta anemia crónica. Es muy importante conocer desde el punto de vista clínico si el paciente presenta rigidez matinal, pues si es continua es característica de un proceso inflamatorio.

HISTORIA CLINICA

Este instrumento nos ayuda a conocer mejor a los pacientes, su  perfil,  su edad, género, raza, antecedentes de la familia.

Hay padecimientos más característicos de la población más joven como el lupus o la fiebre reumática. En edades mas maduras como la fibromialgia.

El género masculino presenta con mayor frecuencia la gota y la espondilitis anquilosante, mientras que en mujeres es más frecuente el lupus, la artritis reumatoide o la fibromialgia.

EXPLORACION FISICA

Por medio de ella conoceremos las estructuras afectadas, si tiene una enfermedad subyacente o si tiene otras patologías. El médico lo revisara minuciosamente, lo examinará con mucho respeto y se valorará si el paciente presenta crepitación o crujido, si hay subluxación, si hay luxación, se valoraran los arcos de movimiento de la articulación, si el paciente tiene contractura muscular, si presenta deformidad o dolor selectivo en algún punto.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Estas pruebas las debe valorar su médico reumatólogo, para evitar realizar estudios innecesarios y costosos, que muchas veces nos pueden llevar a errores diagnósticos.

IMÁGENES

Las cuales consisten en radiografías específicas, estudios más sofisticados como tomografías o estudios de resonancia magnética nuclear e inclusive hoy día a tomado gran importancia el ultrasonido musculoesquelético el cual es muy eficaz y económico.

Con este breve acercamiento de lo que se debe de hacer de inicio cuando un paciente llega con dolor a la consulta médica, el paciente se sentirá más seguro y con más confianza con su médico.

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Yendhi, paciente con Esclerosis Múltiple

Actualmente existen entre 15,000 y 16,000 mexicanos afectados por la Esclerosis Múltiple. Yendhi vive con este padecimiento y nos platica cómo ha logrado sobrellevar las dificultades ante su enfermedad, el acceso al mejor tratamiento en tiempo y forma, le permite llevar una vida normal. Conócela en este video

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Ricardo, paciente con Psoriasis

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